Tiến sĩ Nizar M. Tannir, MD, FACP: Như bạn đã chỉ ra, Bob, việc này sẽ là một thách thức không chỉ với những người làm việc trong cộng đồng, những người chỉ có thể thấy một số ít bệnh nhân mắc RCC mỗi năm, mà thậm chí đối với chúng tôi trong các trung tâm nghiên cứu học thuật. Bạn có nivolumab, cabozantinib và axitinib. Làm thế nào để bạn lựa chọn thứ tự điều trị? Cái nào sẽ là lựa chọn thứ 2, thứ 3 và thứ 4? Tôi nghĩ đây sẽ là một điều thú vị.

Và tất nhiên, nếu FDA phê duyệt việc sử dụng kết hợp lenvatinib với everolimus, đó cũng là một phác đồ điều trị đáng chú ý. Tôi muốn bổ sung những gì đã được đề cập về lenvatinib: Thời gian sống sót tổng thể (OS) với lenvatinib/everolimus ấn tượng là 25,5 tháng, rất giống với OS trung bình với nivolumab. Vì vậy, đây là một sự kết hợp và theo quan điểm của tôi, nó tái sinh cho everolimus bởi trước đó everolimus đã mất ưu thế do so sánh với cabozantinib và nivolumab, và dần mất đi sự ưa chuộng. Nhưng ở đây, khi kết hợp với lenvatinib, có thể có một cơ hội mới, một vai trò cho nó.

Do đó, cách mà tôi sẽ điều trị cho bệnh nhân của mình là tôi sẽ chọn một chất ức chế VEGFR TKI ở tuyến đầu tiên. Tôi nghĩ rằng đó sẽ là pazopanib dựa trên dữ liệu từ các nghiên cứu COMPARZ và PISCES, và từ kinh nghiệm sử dụng của chính chúng tôi. Ngay cả khi bạn tính đến lịch trình điều trị 2 tuần uống, 1 tuần nghỉ với sunitinib, tôi vẫn tin rằng pazopanib là tác nhân được ưa thích vì nó dễ dung nạp hơn với ít triệu chứng tay-chân, ít viêm loét miệng, và ít suy giảm tủy xương hơn. Và việc quản lý các tác dụng phụ cũng dễ dàng hơn khi bạn cho thuốc liên tục thay vì 2 tuần uống, 1 tuần nghỉ, đặc biệt là trong việc kiểm soát huyết áp.

Sau khi điều trị bằng VEGFR TKI với pazopanib (Thuốc Votrient), tôi sẽ sử dụng nivolumab ở hàng thứ 2. Tôi nghĩ một khi cabozantinib có mặt trên thị trường, nó sẽ là lựa chọn thứ 3, và sau đó chúng ta sẽ xem xét. Nếu lenvatinib kết hợp với everolimus xuất hiện, chúng ta có thể xem xét nó ở hàng thứ ba hoặc thậm chí là hàng thứ hai cho một số bệnh nhân. Một lần nữa, như Martin đã đề cập, chúng ta không chỉ xem xét kết quả hiệu quả từ các thử nghiệm này, mà còn phải xem xét tình trạng của từng bệnh nhân, các bệnh lý kèm theo của họ. Và nếu họ có các bệnh lý kèm theo khiến chúng ta khó kê đơn các thuốc nhắm vào VEGF, chẳng hạn như bệnh nhân bị tăng huyết áp và đã sử dụng đến bốn loại thuốc huyết áp hoặc bị tiểu đường, tôi có thể sẽ chắc chắn sử dụng nivolumab như là liệu pháp hàng thứ hai.

Tiến sĩ Robert A. Figlin: Vậy Martin, bạn đã nghe về cách tiếp cận của MD Anderson đối với ung thư thận di căn. Còn cách tiếp cận của Memorial Sloan Kettering thì sao?

Tiến sĩ Martin H. Voss, MD: Vậy, tôi nghĩ rằng một điều bổ sung quan trọng mà tôi muốn thêm vào đó là chúng ta không được quên rằng chúng ta muốn thúc đẩy lĩnh vực này tiến xa hơn ngoài những kết quả mới và đầy hứa hẹn mà chúng ta đã tổng kết ở đây hôm nay. Và tôi nghĩ một điều mà hầu hết chúng ta đồng ý rằng quan trọng trong việc phát triển chiến lược tiếp theo cho ung thư thận là lưu ý rằng các phối hợp với liệu pháp miễn dịch nhắm mục tiêu, ít nhất là từ những dữ liệu ban đầu mà chúng ta có, đang cho thấy nhiều hứa hẹn. Hiện tại còn quá sớm để nói liệu những hiệu quả này có kéo dài hay không, nhưng chúng ta biết rằng tỷ lệ đáp ứng với liệu pháp ức chế điểm kiểm soát miễn dịch dường như cao hơn, ít nhất là ở pha I và pha II, khi nó được kết hợp với một tác nhân khác.

Vì vậy, điều mà tôi muốn thêm vào việc lựa chọn thứ tự các tác nhân này là chúng ta phải nhớ những cơ hội thử nghiệm lâm sàng mà bệnh nhân có. Và tôi nghĩ rằng điều này không chỉ có ý nghĩa với chúng tôi, những người đang tiến hành các thử nghiệm lâm sàng tại các trung tâm học thuật, mà còn với các bác sĩ ung thư khác khi họ giới thiệu bệnh nhân cho chúng tôi. Nếu bạn có một bệnh nhân khỏe mạnh và muốn điều trị tích cực, thì đôi khi lựa chọn tốt nhất không phải là chỉ sử dụng nivolumab đơn lẻ vì điều này có thể đóng cửa đối với các cơ hội thử nghiệm lâm sàng sau này khi kết hợp các liệu pháp ức chế điểm kiểm soát miễn dịch: hoặc là hai thuốc ức chế điểm kiểm soát hoặc một liệu pháp miễn dịch với một tác nhân nhắm vào VEGF.

Điều cuối cùng tôi muốn nói, và điều này chắc chắn quan trọng đối với thực hành của tôi, là đôi khi bạn phải lập kế hoạch cho hai bước tiếp theo và xem—nếu bạn không có một cơ hội thử nghiệm lâm sàng ngay bây giờ, liệu bệnh nhân này có muốn đẩy giới hạn điều trị trong tương lai và có thể muốn tham gia một thử nghiệm không. Có lẽ sau đó sẽ có hứng thú cho bệnh nhân khi dùng cabozantinib trước, biết rằng nivolumab sẽ luôn là một lựa chọn cho họ sau này vì nó đã được FDA phê duyệt. Xem xét liệu có một thử nghiệm nào có thể là bước tiếp theo trước khi bạn cung cấp liệu pháp ức chế điểm kiểm soát miễn dịch trong trường hợp không thành công. Vì vậy, chắc chắn trong giai đoạn điều trị ban đầu hiện tại, với những dữ liệu mà chúng ta có, nếu tôi không có một thử nghiệm cho bệnh nhân, tôi sẽ điều trị cho họ bằng một TKI. Và tôi sẽ đồng ý rằng pazopanib là tác nhân mà tôi sẽ chọn.

Ngoài ra, tôi nghĩ chúng ta sẽ xem xét các phối hợp có sẵn. Tôi không biết liệu phối hợp lenvatinib/everolimus có thể trở nên phổ biến hay không. Chúng tôi vẫn chưa biết liệu có chiến lược thử nghiệm pha III ở giai đoạn này hay không. Nhưng có những phối hợp khác sẽ rất quan trọng trong tương lai gần, không chỉ trong các thử nghiệm lâm sàng của chúng ta, mà một số trong số này sẽ được công bố trong tương lai. Và đó là điều có liên quan đến bệnh nhân của chúng ta.

Liên kết đến các video liên quan:

Tiến sĩ Voss nói về cabozantinib và nivolumab và cập nhật hướng dẫn NCCN.
Tiến sĩ Drakaki về Nivolumab/Ipilimumab trong ung thư thận tiến triển có sự biệt hóa sarcomatoid.

Biên tập và dịch thuật bởi: Tiến sĩ Nizar M. Tannir, MD, FACP

Đội ngũ biên tâm Nhà Thuốc An Tâm

Nguồn tha khảo: https://www.onclive.com/view/sequencing-metastatic-renal-cell-carcinoma-treatments