Trong điều trị ung thư thận (RCC), việc lựa chọn phác đồ điều trị cần phải cân nhắc dựa trên nhiều yếu tố khác nhau, bao gồm mức độ rủi ro của bệnh nhân, loại tế bào ung thư, và các bệnh lý đi kèm. Bài viết này trình bày các yếu tố chính được các chuyên gia cân nhắc khi lựa chọn phương pháp điều trị cho bệnh nhân RCC, đặc biệt là khi quyết định sử dụng các liệu pháp miễn dịch hoặc thuốc ức chế tyrosine kinase (TKI).

Benjamin Garmezy, MD:

Khi nghĩ về vấn đề này, ai sẽ là đối tượng không phù hợp để sử dụng liệu pháp miễn dịch? Đó chính là những bệnh nhân mắc các rối loạn tự miễn. Tuy nhiên, ngay cả những bệnh nhân có tình trạng nhẹ như vảy nến hoặc viêm khớp dạng thấp nhẹ, tôi vẫn sẽ thử dùng liệu pháp miễn dịch đơn tác nhân kết hợp với TKI (chất ức chế tyrosine kinase). Tôi sẽ tránh sử dụng các liệu pháp miễn dịch kép ở những bệnh nhân này do lo ngại về nguy cơ bùng phát độc tính do tự miễn. Nhưng cuối cùng, tôi đồng ý rằng không có bệnh nhân nào chỉ dùng TKI đơn thuần. Bạn có thể lập luận rằng nên sử dụng kết hợp liệu pháp IO-TKI (miễn dịch – tyrosine kinase).

Một số người thậm chí có thể lập luận rằng có thể sử dụng liệu pháp miễn dịch đơn lẻ ở những bệnh nhân có nguy cơ cao về độc tính của TKI, mặc dù điều này không phổ biến. Nếu bạn muốn, thay vì dùng liều thấp TKI hoặc TKI đơn trị vì không nghĩ rằng bệnh nhân cần liệu pháp mạnh, bạn có thể lập luận rằng giám sát chủ động vẫn là một lựa chọn cho một số bệnh nhân có sinh học tế bào sáng và khối u tiến triển chậm thay vì điều trị đơn trị với TKI, điều này khó có thể chữa khỏi cho bất kỳ bệnh nhân nào. Đúng không?

Pedro Barata, MD, MSc:

Đúng vậy. Điều này rất thú vị vì nó gợi lại một số dữ liệu. Tôi đang nghĩ về thử nghiệm của Tiến sĩ Rini trên Lancet Oncology. Thời gian khởi động liệu pháp toàn thân cho một nhóm bệnh nhân được chọn là gần một năm rưỡi, điều này rất phù hợp với ý kiến của bạn. Có những ung thư và khối u mà an toàn hơn khi chỉ theo dõi qua chụp chiếu, và những khối u phát triển chậm có thể được xem xét để giám sát chủ động. Tôi sẽ nói rằng trong thực hành của tôi, chỉ có 1 trong 10 bệnh nhân tôi sẽ kết thúc bằng việc sử dụng đơn trị TKI.

Những bệnh nhân ít gặp này — ngoài những trường hợp mà bạn không cảm thấy an toàn khi áp dụng liệu pháp IO — tôi đang nghĩ đến nhóm bệnh nhân lớn tuổi, những người có nhiều bệnh kèm theo và tuổi thọ của họ không bị ảnh hưởng bởi ung thư thận. Thường thì tôi áp dụng phương pháp gián đoạn, điều trị một thời gian, thu nhỏ khối u, sau đó ngừng lại, và chỉ khi khối u phát triển lại, bạn mới tiếp tục điều trị để cải thiện chất lượng cuộc sống. Một số loại TKI như sunitinib hay pazopanib (Thuốc Votrient) có thể gây ra tác dụng phụ. Tôi đã áp dụng chiến lược này cho những bệnh nhân này, tuy họ chỉ chiếm thiểu số, nhưng chúng tôi vẫn gặp họ trong phòng khám. Mục tiêu của chúng tôi là kiểm soát ung thư của họ trong khi họ đang phải đối mặt với các vấn đề sức khỏe khác.

Dr Garmezy, chúng ta đã nói một chút về yếu tố nguy cơ, và anh đã chia sẻ suy nghĩ của mình khi xem xét tất cả các lựa chọn có sẵn. Anh có sử dụng các nhóm nguy cơ mà chúng ta đã thảo luận, như IMDC hay Memorial Sloan Kettering không? Hay anh sử dụng chiến lược khác để phân loại bệnh nhân?

Benjamin Garmezy, MD:

Tôi chủ yếu sử dụng hệ thống phân loại nguy cơ IMDC. Sau đó, câu hỏi đặt ra là nó ảnh hưởng thế nào đến quyết định điều trị của tôi? Câu trả lời ngắn là, không nhiều lắm. Bệnh nhân điển hình của tôi với RCC tế bào sáng sẽ được điều trị bằng liệu pháp IO-TKI, và liệu pháp này đã chứng minh lợi ích ở tất cả các nhóm nguy cơ IMDC: thấp, trung bình, và cao. Dữ liệu vẫn chưa rõ ràng về tầm quan trọng của thành phần miễn dịch trong nhóm nguy cơ thấp theo IMDC. Các tập hợp con dữ liệu được trình bày từ các thử nghiệm cho thấy nhóm này có thể không có sự khác biệt nhiều giữa TKI đơn trị và kết hợp TKI-IO, nhưng cũng cần lưu ý rằng các liệu pháp miễn dịch kép không có lợi ích so với sunitinib ở nhóm bệnh nhân này.

Đó là lý do tại sao ipilimumab và nivolumab chỉ được phê duyệt cho bệnh nhân có nguy cơ trung bình và cao. Nếu tôi gặp bất kỳ bệnh nhân nào có điểm nguy cơ IMDC, ngoài các đặc điểm sarcomatoid hoặc rhabdoid, tôi thường sử dụng IO-TKI. Mặc dù tôi áp dụng cho hầu hết các bệnh nhân, điều này giúp tôi có cái nhìn tiên lượng về quá trình điều trị, nhưng nó không ảnh hưởng quá nhiều đến quyết định lựa chọn liệu pháp đầu tay. Thực hành của anh như thế nào?

Pedro Barata, MD, MSc:

Tôi hoàn toàn đồng ý với anh. Tôi cũng sử dụng IMDC, nó trở thành hệ thống phân loại nguy cơ chủ đạo. Nhưng điều quan trọng là các chi tiết, và như câu nói “ma quỷ nằm trong chi tiết”, đúng không? Tôi không nghĩ rằng hệ thống phân loại nguy cơ mà chúng ta có hiện nay là hoàn hảo. Nó không nắm bắt được vị trí di căn hay tình trạng bệnh có triệu chứng. Vì vậy, tôi cũng quan tâm đến các yếu tố như vị trí di căn. Nó không phản ánh ngay sự hiện diện của sarcomatoid hay rhabdoid. Đối với dân số người Mỹ gốc Phi của tôi, tôi thấy một số trường hợp có tế bào không rõ ràng; và hệ thống này không áp dụng được ở đó.

Tác giả: Pedro Barata, MD, MSc, và Benjamin Garmezy, MD

Đội ngũ biên soạn: Nhà thuốc An Tâm

Nguồn tham khảo

Barata P, Garmezy B. Các yếu tố cần xem xét khi lựa chọn điều trị cho ung thư biểu mô tế bào thận tiến triển. OncLive, 2023: https://www.onclive.com/view/considerations-in-advanced-rcc-treatment-selection